I Jornadas de Historia Local en Villa Obrera, Centenario

Ciudad de Centenario, 8 y 9 de noviembre de 2017

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

 ………………………….,…… …..………………., de 2017.-

(lugar)                 (fecha)

Señores de la Comisión Académica:

Por la presente solicito mi INSCRIPCIÓN  como  MIEMBRO ACTIVO –  MIEMBRO OYENTE (*) para participar en todas las actividades de las VI Jornadas  de Historia Regional del Neuquén, aceptando las normas establecidas por el Reglamento de las mismas.

APELLIDO/S ……………………………………………………………………………

NOMBRES………………………………………………………………………………..

D.N.I. / L.E./ L.C/ C.I(*)……………………………………………………………..

DOMICILIO…………………………………………………………………………….                                           CP……….LOCALIDAD…………………..

PROVINCIA………………………….TE………….……………..FAX……………

E-MAIL……………………………………………TE CELULAR………………………………………………………………………………………

TÍTULO QUE POSEE………………………………………………………………………

OCUPACIÓN O ACTIVIDAD……………………………………………………………

INSTITUCIÓN EN LA QUE SE DESEMPEÑA o REPRESENTA

……………………………………………………………………………………………………

DENOMINACION DEL TRABAJO A PRESENTAR………………………………

……………………………………………………………………………………………………

NOTA:  Cuando un trabajo se presente elaborado por un equipo, cada uno de sus miembros DEBEN TRAMITAR SU FICHA DE INSCRIPCIÓN EN FORMA INDIVIDUAL, a los efectos de obtener su certificado de asistencia.

(*) tache lo que no corresponda

LLENAR CON LETRA CLARA Y DE IMPRENTA